| 진료비 및
간병비 신청 |
본인부담금 30만원 미만인 경우
(소액절차)
 다운로드 |
필수 |
1. 진료비 및 간병비 신청서 1부 [서식 12]
2. 의료기관이 발행한 진단서 또는 진료확인서 (이상반응 증상 및 실제 발생일을 반드시 명시해야함) 1부 [서식 13]
3. 진료비 영수증 원본1부 [서식 15]
4. 진료비 세부산정내역서 1부 [서식 16] |
| 선택 |
5. 신청인과 본인(보상대상자, 예방접종을 받은 사람)의 관계를 증명하는 서류 1부 [서식 14]
6. 문자알림수신 동의서[서식 17] |
본인부담금 30만원 이상인 경우
다운로드 |
필수 |
1. 진료비 및 간병비 신청서 1부 [서식 12]
2. 의료기관이 발행한 진단서 또는 진료확인서 (이상반응 증상 및 실제 발생일을 반드시 명시해야함) 1부 [서식 13]
3. 의무기록 사본 1부 (코로나19 예방접종 후 이상반응으로 진료 받은 의무기록, 경과기록지와 검사결과 포함) [서식 18]
4. 진료비 영수증 원본1부 [서식 15]
5. 진료비 세부산정내역서 사본 1부 [서식 16] |
| 선택 |
6. 신청인과 본인(보상대상자, 예방접종을 받은 사람)의 관계를 증명하는 서류 1부 [서식 14]
7. 3개월 이내의 의무기록ⓑ 1부 [서식 18]
8. 문자알림수신 동의서 [서식 17] |
장애인 일시
보상금 신청
다운로드 |
1. 장애인 일시보상금 신청서 1부 [서식 19]
2. 의료기관이 발행한 진단서 또는 진료확인서 1부 [서식 21]
3. 의무기록 사본 1부 (코로나19 예방접종 후 이상반응으로 진료 받은 의무기록, 경과기록지와 검사결과 포함) [서식 18]
4. (선택) 신청인과 본인(보상대상자, 예방접종을 맞은 사람)의 관계를 증명하는 서류 1부 [서식 14]
5. (선택) 문자알림수신 동의서 [서식 17] |
사망자 일시
보상금 및
장제비 신청
다운로드 |
1. 사망 일시보상금 및 장제비 신청서 1부 [서식 19]
2. 사망진단서 1부 [서식 22]
3. 의료기관이 발행한 진단서 또는 진료확인서 (이상반응 증상 및 실제 발생일을 반드시 명시해야함) 1부 [서식 13]
4. 의무기록 사본 1부 (코로나19 예방접종 후 이상반응으로 진료 받은 의무기록, 경과기록지와 검사결과 포함) [서식 18]
5. 보상금 신청인이 유족임을 증명하는 서류 1부 [서식 14]
6. 부검소견서(부검감정서) 1부 (부검소견서(부검감정서)는 관할 시·군·구에서 직접 제출 가능)
※ 다만, 「감염병예방법 시행규칙」개정(22년 2.9. 시행)에 따라 1) 시신 화장 등으로 인하여 부검을 실시할 수 없는 경우와 2) 질병관리청장이 역학조사 등을 실시하여 예방접종으로 인한 사망임을 인정한 경우로서 신청인이 이에 관한 통지를 받은 경우는 제외 (감염병예방법 시행규칙 제47조2항)
7. (선택) 문자알림수신 동의서 [서식 17] |